文章来源 张西峰 副主任医师北京301医院骨科疾病概述腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4~5,腰5~骶1间隙发病率最高,约占90%~96%,多个椎间隙同时发病者仅占5%~22%。腰椎间盘突出症以青壮年为最多,男性较女性多,20岁以内占6%左右,老年人发病率低。疾病介绍[1]虽然腰痛在人的一生中从20岁开始即已常见,但椎间盘病变及椎间盘突出在健康人群中的高发期为30~40岁。大多数患者认为其腰腿病与创伤有关,但通常仔细询问可发现,在严重的腿痛发生前,患者已有几个月或几年的间断性腰病史。在大多数情况下,腰病的发作相对短暂,休息后疼痛缓解。疼痛常因用力、重复的弯腰、扭转或举重物而诱发,在有些病例中,不能问出诱发疼痛加重的因素。疼痛常开始于下腰部,向坐骨神经支配区域和臀部放散。向大腿后侧放散的疼痛,可由脊柱许多部位(包括椎小关节,前后纵韧带、脊椎骨膜等)的病变引起。放散至膝以下的为根性疼痛。无论何时,当腿痛很轻而腰痛很明显时,做出腰椎间盘突出症的诊断应非常慎重。该病常给患者的生活和工作带来诸多痛苦,甚至造成残疾,丧失劳动能力。病理腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段:1.突出前期髓核因退变和损伤可变成碎块,或呈瘢痕样结缔组织;变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。这些变化可引起腰部不适和疼痛。青少年患者可在无退变时,因强大暴力引起纤维环破裂和髓核突出。2.椎间盘突出期外伤或正常的活动使椎间盘内压力增加时,髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经组织引起腰腿痛,严重者引起大小便功能障碍。在老年患者,整个纤维环变得软弱松弛,椎间盘可向周围膨出,该平面椎管前后径变小。3.突出晚期腰椎间盘突出后,病程较长者,其椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变。⑴椎间盘突出物纤维化或钙化。⑵椎间隙变窄,椎体骨质增生。⑶后纵韧带增厚和骨化。⑷黄韧带肥厚、钙化,甚至骨化。⑸椎小关节退变:因椎间隙变窄和失稳,椎小关节负荷增加,引起关节突过度骑跨、肥大、增生、关节囊韧带增生骨化,发生骨关节炎。⑹继发椎管狭窄。腰腿痛机制腰腿痛发生的原因目前尚不完全清楚,临床和基础研究认为与下列因素有关[2]。1.神经根和硬膜囊直接受到突出的机械压迫和刺激 神经根对直接机械压迫非常敏感。机械压迫不是神经根痛和功能障碍的唯一原因。2.腰椎间盘突出时神经组织血供障碍 当椎间盘突出时,机械压迫和刺激神经组织缺血缺氧引起神经功能障碍更甚于单纯的机械压迫。3.椎间盘突出时神经根局部炎性反应引起的疼痛4.免疫反应 正常的软骨板和纤维环内层无血管和淋巴管的组织,髓核被封闭,与体内的免疫系统无直接交通。当纤维环破裂髓核突出时,髓核的某些成分进入体内成为抗原,引起抗体产生,在神经根局部引起抗原抗体反应,但这种反应在疼痛中所起的作用有待于进一步研究。病因1.退行性变是基本因素随年龄增长,纤维环和髓核含水量逐渐减少,使髓核张力下降,椎间盘变薄。同时,透明质酸及角化硫酸盐减少,低分子量糖蛋白增加,原纤维变性及胶原纤维沉积增加,髓核失去弹性,椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。MRI证实,15岁青少年已可发生椎间盘退行性变[3]。2.损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因,也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中,反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤,故本症与某些职业、工种有密切关系。3.遗传因素有色人种发病率低;小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。4.妊娠常见的诱发因素①腹压增高,如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。②姿势不当,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发髓核突出。③突然负重,在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。④腰部外伤,急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。⑤职业因素,如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。⑥身高与体重。⑦环境因素,如受凉、湿冷。分类1.根据突出位置分型2.旁侧型突出分型根据髓核突出顶点与神经根位置关系分型3.按髓核突出的程度分型4.根据椎间盘突出是否可还纳分型⑴可逆性椎突出:突出物可自行还纳或经非手术治疗还纳,症状缓解者,如隆起型突出。⑵不可逆性突出:突出物不能还纳,非手术治疗无效,如:游离型、突出物纤维化、钙化或于周围组织粘连等。症状及体征症状1.腰痛及放射性腿痛[4]是大多数本症患者最先出现的症状,发生率约91%。多数病人先有腰痛后有腿痛,部分病人腰痛和腿痛同时发生,少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点。⑴根性放射痛①腰4~5椎间盘突出压迫腰5神经根,疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。②腰5~骶1椎间盘突出压迫骶1神经根,疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰5和骶1神经根参与坐骨神经构成,腿痛又称坐骨神经痛。③腰3~4椎间盘突出压迫腰4神经根,引起股神经痛,疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。⑵疼痛与腹压有关:使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重,如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。⑶疼痛与活动有关:活动和劳累后加重,卧床休息减轻,严重者活动困难。⑷疼痛与体位的关系:为了缓解疼痛,病人常被迫采取某一体位,多为健侧卧位并屈髋屈膝,少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。⑸疼痛与天气变化的关系:部分病人遇到刮风下雨或气温骤降时加重,遇暖减轻。2.麻木无力受累神经根受到较重损害时,所支配的肌肉力量减弱,感觉减退,轻者可出现痛觉过敏,重者肌肉瘫痪,出现无力症状。3.大小便功能变化麻椎间盘突出压迫硬膜囊较重时,马尾神经损害可引起便秘、排便困难,尿频、尿急、尿潴留或尿失禁,会阴部感觉减退或消失,以及性功能障碍。4.腰部表现腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。查体由于是间歇性发病,腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛,肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧弯或倾斜,许多患者腰椎正常生理前凸消失。急性期过后,肌痉挛明显减轻。腰前凸可能成为唯一的体征。(坎贝尔)⑴立位检查① 步态:较重的病人常有跛行,严重者扶拐或不能站立和行走。② 腰部畸形和活动范围受限:腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动受限程度因不同方向而异。⑵仰卧位检查① 下肢神经功能(肌力、感觉、反射)检查:② 坐骨神经牵拉试验:③ 增加腰椎管压力试验(挺腹试验):以枕部、双肘部和双足跟为着力点,用力挺腹抬臀,使腹压和椎管内压力升高,出现根性放射痛为阳性。⑶俯卧位检查① 腰部压痛点检查。② 股神经牵拉试验:在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节,牵拉股神经,出现股前部放射痛为阳性。腰2~3和腰3~4椎间盘突出多呈阳性。辅助检查尽管可通过病史和物理检查作出腰椎间盘突出的诊断,但仍需要进行影像学检查以排除其他病变,如肿瘤或感染等[5]。1.X线平片:一般需要常规拍腰椎正侧位X线片,疑有腰椎弓峡部不连者,还需拍腰椎左、右斜位片。在腰椎X线平片上,部分腰椎间盘突出病人可无异常变化,部分病人可有一些非特异性变化。因此,不能依靠X线平片作为诊断腰椎间盘突出症的依据,但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患,如结核、肿瘤、脊柱滑脱等。2.CT:高分辨率的CT检查图像,可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的形象,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT对椎间盘突出诊断准确率为80%~90%。CT 检查对病人的照射剂量小,可列为基本无害的诊断手段。3.MRI:目前,腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI。4.其他检查:脊髓造影、B超、肌电图等。鉴别诊断1.腰椎结核:病人有腰痛,少数右神经根激惹症状,也可合并截瘫。结核病人多有全身症状,如午后低热、夜间盗汗、消瘦疲倦、贫血、血沉加快等全身症状。若出现坐骨神经痛,其发病缓慢而持续。脊柱可出现后凸畸形,下腹部可摸到包块。X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。2.腰椎肿瘤:椎体及附件多为转移性肿瘤。这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。症状出现处多无外伤史,呈进行性加重,神经损害严重程度与肿瘤大小有关,休息不能缓解症状。累及骨性结果的肿瘤在X线片和CT片上多可显示病变,非骨性组织的肿瘤应首选MRI检查。3.劳损:腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损者有时与腰椎间盘突出症混淆。患者可有一侧腰痛、臀痛及股外侧疼痛或不适,脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高受限等表现,多为脊神经后支受累。放射痛的症状和体征多不累及小腿和足,无肌力、感觉和反射改变。压痛部位多在椎旁肌或骶髂部,不在棘突间旁侧,且无放射性疼痛。鉴别诊断可能需要做CT扫描。4.腰椎管狭窄症:间歇性跛行是该病最突出的症状,行走一段距离后,下肢出现酸痛、麻木、无力,蹲下休息后才能继续行走,骑自行车和卧床多无症状。检查可无任何异常体征。少数病人可有根性神经损伤表现。严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。应注意腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在,发生率高达40%以上。主要由临床判断,CT对诊断有帮助。5.腰椎骨质疏松症:该病多为老年或体弱病人,主要症状是腰痛,有时表现为臀部和髋部疼痛,少数有股前部或股外侧疼痛,一般不超过膝部。检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和臀部,达不到小腿和足部。X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎,骨质疏松征象。6.骶髂部和髋部疾病:包括髂骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、骶髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头坏死、髋关节骨关节炎等,主要表现为臀部痛或髋痛,有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。检查直腿抬高时,抬高受限,有时伴有放射痛,同时检查屈髋屈膝试验和“4”字试验,多为阳性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髋部CT扫描,多可鉴别。7.腹腔和盆腔病变:腹膜后病变如泌尿系结石、转移肿瘤,盆腔女性性器官、直肠等病变,均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛,有时会向会阴部和肛周放射。检查时必须检查腹部体征,鉴别困难时可请专科会诊。治疗(腰椎间盘突出症的治疗呈阶梯式治疗)[6]非手术治疗腰腿痛的非手术治疗方法多种多样,从简单的卧床休息至使用昂贵的牵引设备,所有这些治疗都报道了令人兴奋的治愈率,遗憾的是大多未经科学地论证。(坎贝尔)其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。非手术治疗主要适用于:①年轻、初次发作、病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。⑴卧床休息①急性腰痛最简单的治疗方法是休息。卧床休息2天比长期卧床休息的效果更好。屈膝屈髋侧卧位并将一枕头垫于两腿之间,能明显解除椎间盘和神经根的压力。(坎贝尔)②绝对卧床休息,强调大小便均不应下床或坐起,卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不作弯腰持物动作。⑵药物治疗:①可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物,也可应用舒筋活血的中药制剂。(实用骨科学)②用于治疗腰腿综合征的药物多种多样,其疗效也各不相同。在门诊患者的治疗中,当前倾向于不用强麻醉药和肌肉松弛药,特别是对于慢性腰腿痛患者,因为药物治疗常常引起成瘾和加重抑郁。短期口服激素与口服抗炎药一样可有帮助。建议用非甾体类药,可减轻疼痛和炎症反应(如双氯芬酸钠缓释胶囊、塞来昔布胶囊),肌肉松弛药物(如盐酸乙哌立松片),其他如复方辣椒碱乳膏、扶他林等。⑶牵引:①采用骨盆牵引,牵引重量根据个体差异在7~15kg之间,抬高床足做反牵引,共2周。脊椎滑脱、活动型肝炎、孕妇、高血压和心脏病患者禁用。②间断牵引,每日2次,每次1~2小时。⑷理疗:应慎重应用,练习的内容要适合患者的症状,而不是强迫患者进行一系列一成不变的活动。任何能加重疼痛的练习均应终止,下肢练习能增加肌力和缓解背部紧张,但也可能加重下肢的关节炎症状,这些治疗的真正益处在于改善患者的姿势和身体的机械功能状况,而不是增加肌力。⑸推拿和按摩:具体方法繁多,国内这方面从业人员甚多,水平参差不齐,故疗效差异较大。应注意的是,暴力推拿按摩往往弊多无利。⑹激素硬膜外注射:腰椎的激素硬膜外注射显然有一定的临床趋势。① 当患者有神经根损伤伴椎间盘突出或侧方椎管骨性狭窄时,一次成功的经椎管间孔注射治疗可使下肢放射痛的症状得到缓解,即使是暂时性的;但是这种患者通过手术治疗神经根疼痛效果良好。② 对穿刺治疗无效的患者及有根性疼痛至少超过12个月的患者,手术疗效较差。③ 急性腰腿痛患者(少于3个月)对硬膜外皮质激素注射的反应良好。除非是有明确的再损伤导致急性椎间盘或神经根的损伤,否则手术后的患者对硬膜外激素注射治疗的反应较差。④ 经椎板间入路:2ml倍他米松磷酸酯钠(6mg/ml)缓慢注入。⑤ 经椎间孔入路:1ml0.75%利多卡因和1ml倍他米松磷酸酯钠(6mg/ml),共2ml液体缓慢注入。⑥ 经尾部入路注射:3ml 1%利多卡因,3ml倍他米松磷酸酯钠(6mg/ml)及4ml无菌生理盐水,共10ml液体缓慢注入。⑦ 常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射,每7~10天1次,3次为一疗程。间隔2~4周后可再用一疗程,如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射,以免产生不良反应。手术治疗当非手术治疗失败,就应考虑手术治疗。术前医师必须保证诊断正确,而且患者必须确认疼痛的程度和神经损害的情况已经需要进行手术。外科医师和患者都应该知道手术的目的不是治愈,而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘突出的病变过程,也不能使腰部恢复到以前的状态。术后仍需要保持良好的姿势和身体机械力学状态,不做包括弯腰、扭腰和脊柱屈曲位提重物等动作。如希望延长疼痛缓解期,患者生活方式需要做某些永久性的调整。⑴最适宜手术的患者是腿痛或疼痛主要集中于一侧的患者,其疼痛放散至膝关节以下,症状持续6周以上,经休息、抗炎治疗或硬膜外激素治疗缓解;非手术治疗至少6~8周后,症状又复发至最初的严重程度。⑵只有在马尾综合征并伴有明显神经功能损害,特别是大小便功能障碍时,必须进行手术摘除椎间盘,且需要急诊手术。其他情况下,椎间盘摘除术应是择期手术。⑶无论选择何种方式治疗椎间盘突出,患者都应该知道手术的目的是解除腿痛症状,而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能解除。⑷手术原则:以最小的创伤,彻底切除一切致压物,较少的破坏脊柱的稳定结构,患者最短时间达到康复。⑸手术方式的选择:由小到大逐级升级。其顺序:开窗→扩大开窗→半椎板切除→全椎板切除。微创外科是当今外科发展方向,随着社会活动的快节奏和高效率的发展,腰椎间盘突出患者突出更高的要求,即要求最小创伤,在最短时间内解除病痛,达到康复。随着高科技的发展,腰椎间盘的微创手术使这一愿望变成现实。1.介入方法治疗介入的方法(间接减压的方法):包括了射频间盘切除术(intradiscal electrothermal therapy,IDET)、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD)、冷凝汽化(coblation)、臭氧治疗(O3)和各种融核酶的方法,各种介入方法的组合(如:臭氧加融核酶等)。⑴髓核化学溶解法:本法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环,而基本不损害神经根的特点,使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂,故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能,值得重视。⑵臭氧、融核酶等方法,能够达到冷凝汽化等达不到的部位,但是容易造成椎间盘大面积退变,晚期椎间隙狭窄等。虽然是经皮微创手术但是有椎间隙感染病例。⑶髓核激光气化术:原理和适应症同经皮髓核切吸术。2.内窥镜的方法内窥镜的方法(直接减压的方法):包括经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar diskectomy,PLD)、椎间盘镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)等。⑴经皮髓核切吸术(PLD)是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适用于膨出或轻度突出型的病人,且不合并侧隐窝狭窄者。对椎间盘有游离碎块、髓核钙化和严重椎管狭窄等不宜应用。⑵显微镜下椎间盘手术(MED microendoscopy discetomy)(又名半椎板开窗髓核摘除术) ①提高了医生手术操作的精确性,降低由于手术操作意外所致的并发症的发生。如:出血过多,神经根损伤,硬膜破裂及遗漏间盘碎块。②门诊手术。③不从事体力劳动的病人,术后1~2周恢复工作。体力工作者需要术后休息更长一些时间。⑶脊柱内窥镜椎间盘切除手术(PELD percutaneous endoscopy lumbar discectomy)与以往的经皮椎间盘镜有本质的不同。它来源于关节镜的原理,将传统的开放椎间盘摘除技术缩小到内窥镜下完成。能将手术野清晰地显示在监视器上,配合专用的手术器械,切口小,出血少,正常组织破坏较小,能直视硬膜囊和神经根的受压情况,可以获得神经根彻底减压。①适应症:诊断明确、保守治疗无效的腰椎间盘突出症,包括极外侧型、椎间孔型、旁中央型和中央型。②禁忌症:椎管内感染、脊柱肿瘤等。由于有学习曲线的问题,初期的适应症较窄,随着技术的逐步提高,禁忌症逐渐缩小。移位的游离型椎间盘突出、合并畸形、间隙明显狭窄、椎管狭窄、小关节增生明显者也可以成为适应症。③一般术后3天下床,5天出院,3周后恢复工作。优点: Ⅰ、创伤小:局部麻醉,皮肤切开0.7cm,不插气管插管、尿管。 Ⅱ、安全:后外侧入路,与后方入路椎间盘镜和传统手术入路不同,不经过椎管、不骚扰神经根和硬膜囊,不涉及椎管内静脉丛出血的问题。患者是局部麻醉,可以配合医生的手术过程,极大地避免手术的医源性损伤。加上有内窥镜微型摄像系统的全程跟踪,椎间盘清晰可见,降低了意外损伤。 Ⅲ、快捷:恢复快,术后即刻腰腿痛的症状治疗即可缓解,即可下床行走。当天可以出院。 Ⅳ、治愈后复发率低;椎间盘镜微创治疗的髓核摘除干净彻底,创伤小,降低了伤口出血、术后粘连等问题。随着手术技术的提高,单纯脊柱内窥镜下手术可以占到各种椎间盘突出症患者的60%。其余的40%的患者,随着技术的提高,手术的比例也在变化中。3.开放性椎间盘手术⑴单纯开窗腰椎间盘摘除术适合单纯间盘突出,包括膨出型、破裂型及脱出游离型。⑵多节段开窗侧隐窝减压术适合老年人多节段椎间盘突出合并严重椎管狭窄,包括轻度椎间盘突出(常为多节段)、黄韧带肥厚、小关节增生肥大内聚、腰椎滑脱、侧突畸形。⑶全椎板切除回植椎管成形术适合老年性全椎管狭窄症。4.椎间盘突出症手术后的返修手术诊断椎间盘再次突出比首次诊断椎间盘突出的难度大得多。椎间盘再次突出的临床表现可能与首次突出相同,但通常轴性疼痛在症状中所占比例更大。大多数再次突出发生在手术之后的相对早期——大约术后6个月内。适应症主要为椎间盘手术后同间隙同侧或对侧、相邻间隙复发,以及首次手术定位错误或减压不彻底,包括游离移位髓核、椎体后缘骨刺、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等,术后疼痛未缓解。返修的方法包括:单纯MED的方法、MED下的融合方法、小切口的单纯椎间盘摘除手术、小切口下的单侧入路椎管减压椎间融合(TLIF)手术、全椎板切除椎管减压椎间融合手术(PLIF)、外侧入路椎管间接减压融合手术(DLIF)手术。5.椎间盘切除和融合 Mixter和Barr首先提出在切除椎间盘的同时应作腰椎融合术,在此后前20年,此种方法盛行一时,最近,Frymoyer等和其他学者比较了单纯椎间盘切除和结合融合两种方法的结果。他们认为在治疗单纯的椎间盘突出时,附加融合手术几乎没有任何好处。这些研究确切的显示,脊柱融合的确增加了并发症的发生率,延缓了康复。腰椎融合术的指征应区别于因坐骨神经痛而切除椎间盘的指征。6.椎间盘突出手术疗效 有关开放性腰椎间盘突出症的手术治疗已有一些前瞻性研究和大量回顾性综述,由于患者的选择、治疗方法、评价方法和随访时间与结论的不同,治疗结果相差很大,疗效良好者占46%~97%,并发症发生率从无到超过10%,再次手术率从4%到超过20%。手术并发症腰椎间盘手术并发症并发症发生率%1.马尾综合征0.22.血栓性静脉炎13.肺栓塞0.44.伤口感染2.25.化脓性脊柱炎0.076.术后椎间盘炎27.硬膜撕裂1.68.神经根损伤0.59.脑脊液瘘*10.腹部血管撕裂*11.腹部脏器损伤**极少发生的情况(其中第10和11项未见于Spangfort的研究中,但与其他处有报道)改良自Spangfort EV. The lumbar disc herniation:a computeraided analysis of 2504 operations,Acta Orthop Scand Suppl 142:1,1972.术后活动的限制 注意事项1.卧床休息是术后治疗的一个重要组成部分。术后一段时间内要卧床休息,手术后的病人常规卧床两、三天。床铺最好是硬板床,上面铺厚垫。卧床期间,翻身应该由别人协助,肩膀和臀部要同时翻过去,腰部不能扭转,以免影响腰部肌肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布,在床上解大小便,尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后,可开始逐渐下地在室内活动,但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。2.锻炼从手术后拔除引流管开始,患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼,恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着,用双侧足跟和肩背部作为支点,收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面,屏住几秒钟后再缓慢放下,反复练习。也可以趴在床上,利用腹部作为支点,双腿伸直,双手抱在脑后,主动收缩腰骶部肌肉,努力将头部和腿部同时抬离床面,屏住几秒钟再缓慢放下,有利于早日康复。3.日常生活戒烟非常重要,尤其对做腰椎融合手术的病人。可以饮少量红酒。室内活动没有问题后可以转向室外活动,到小区和附近的街道走走。始终要避免弯腰搬运重物,肩挑手提重物等活动。日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势,避免剧烈的体育运动。对于年轻尚未生育的妇女,应在术后完全恢复一段时间比如术后一年再考虑怀孕生育,否则易导致术前症状的复发甚至加重。 疾病预防预防此病发生是很重要的,要求平时注重腰部锻炼,起居要避风、寒、湿,劳逸结合,饮食结构要合理。预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始,要了解正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤1. 坚持健康检查:青少年或工作人员应定期进行健康检查,应注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形。对于从事剧烈腰部运动工作者,如运动员和杂技演员,应该加强腰背部保护,防止反复损伤。2. 改正不良的劳动姿势。3. 加强肌肉锻炼:强有力的背部肌肉,可防止腰背部软组织损伤,腹肌和肋间肌锻炼,可增加腹内压和胸内压,此有助于减轻腰椎负荷。如可以经常进行游泳等体育锻炼等。4. 避免体重过重。5. 注意保暖。专家观点腰椎间盘突出症的治疗的三个策略一个原则:第一不要害怕;第三不要忍着;第三自己拿主意。一个原则:阶梯治疗的原则。疾病预后一般来说,经过严格筛选的腰椎间盘突出症患者经过手术治疗以后,绝大多数效果都很满意,疼痛立即解除,感觉很快好转,肌力逐渐恢复。但少数患者仍会残留部分症状体征。一方面,手术当中对神经根的刺激可以引起神经根水肿,使得解除压迫的效果短期内不能体现,所以术后一般短期应用激素和脱水剂以减少水肿。另一方面,如果突出的髓核块及其周围增生的组织没有去除干净,或者合并神经根管狭窄而仅摘除了髓核,有时术后仍有一定程度的坐骨神经痛。另外有部分患者同时存在脊柱不稳定因素,如果单纯摘除髓核而不作植骨融合,术后可能坐骨神经痛消失但腰痛持续存在,甚至再次出现腿痛。还有部分患者神经受压时间很长,或者压迫严重,耽搁了手术时机,神经已发生不可逆变性,这类患者术后容易出现神经功能恢复不全,肌肉力量无法恢复正常,麻木区也可能长期存在,疼痛麻木甚至加重。一些老年腰突症患者夹杂多种复杂的腰部病变,如腰椎间盘退变、腰椎小关节炎症、骨质疏松等,单纯摘除髓核并不能完全解决患者这些症状。术后还要依靠药物和物理疗法来治疗残余症状。此外,有些患者同时存在软组织劳损如腰肌劳损、腰背肌筋膜炎症等引起的症状体征,坐骨神经痛解决以后,患者的注意力转移到劳损引起的疼痛上,可以通过药物和局部封闭治疗软组织疼痛。患者还要注意的就是,有些其他的疾患如脊柱肿瘤、髋关节疾病的症状很象腰椎间盘突出症,碰巧你的影像学的检查也有椎间盘的突出,造成误诊和错误的治疗,这种情况虽然很少发生,但也常有所闻。如果椎间盘手术后症状不消失,就一定要到医院去看,不能听之任之。参考资料 1. 张左伦,刘立成,周东生主编. 《脊柱外科手术及并发症》第一版, 山东科学技术出版社, 2002 ,10.2. .Keith H. Bridwell,Ronald L. DeWald原著,胡有谷,党耕町,唐天驷主译. 《脊柱外科学(第二版)》第1版, 人民卫生出版社, 2000,11.3. Canale S.T.,Beaty J.H.原著,王岩译《坎贝尔骨科手术学》11版,北京:人民军医出版社.2009.12.4. Thomas R. Haher,Andrew A. Merola原著,党耕町主译, 《脊柱外科技术》, 北京:人民卫生出版社, 2004.10.5. 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编, 《实用骨科学》3版,北京:人民军医出版社,2005.3.6. 吴在德,吴肇汉主编, 《外科学》7版,人民卫生出版社, 2009.5.
腰腿痛是中国常见多发病,很少有成年人没有受过腰痛的困扰,一部分人由于严重的腰痛或者伴随下肢放射痛来医院就诊,经一系列检查之后发现腰椎间盘突出。一般情况下,开放手术是指在背部后方相应的手术部位切开3-5cm的皮肤切口,随即深入切开背部肌肉,显露出椎板,再用专门的器械将椎板咬一个小窗,显露出椎管与神经,随后进去把神经牵开,显露出下面的突出椎间盘,再将椎间盘切除,最后逐层缝合组织,结束手术。整个手术在连续硬膜外麻醉(半身麻醉)或全身麻醉下进行。椎间盘镜手术其实就是缩小版的开放手术。它只需要2cm的切口,然后将一个工作管道放置到椎板表面,随后的步骤与开放手术一样:椎板开窗——牵开神经——切除椎间盘——缝合组织——结束手术。整个手术同样在连续硬膜外麻醉(半身麻醉)或全身麻醉下进行。椎间孔镜手术有两种入路,一种是从背部侧方,一种和椎间盘镜手术一样,从背部后方。无论那种方式,都是以穿刺的方式直接进入椎间盘突出部位,逐步建立工作管道,通过这个直径约为0.6cm的工作管道,放入同轴内窥镜,在内镜直视下观察椎管内情况,取出突出的椎间盘组织。由于工作管道仅0.6cm直径,所以手术切口也仅需要约0.6cm,基本保护了所有椎间盘外的组织,最大限度的减少了身体额外损伤。整个手术在局部麻醉下进行即可。对于以上三种手术方式,可以简单归纳如下(当然不适用于所有情况):1.开放手术基本可以被椎间盘镜手术取代。因为两者原理一样,而后者创伤更小。2.如果可以选择椎间孔镜手术,就不选择椎间盘镜手术。因为椎间孔镜手术的损伤还要远小于椎间盘镜手术,很多病人术后疼痛立刻消失并立即可以下地行走,椎间盘镜手术后很少能达到这样的条件。3.不是每一个椎间盘突出症的病人都可以做椎间孔镜手术,有些突出伴钙化,或者腰椎管严重狭窄的病人就不合适。具体情况需要医生进行判断。4.开放手术和椎间盘镜手术可以将还没有突出的椎间盘也切除一部分,这样减少了椎间盘再突出发生的概率。椎间孔镜手术由于管道细小,很难做到既切除突出椎间盘,又将未突出的椎间盘切除,所以突出复发率应该会略高于开放手术和椎间盘镜手术。话说回来,椎间盘具备了重要生理功能,切除多了将导致椎间隙加速狭窄,腰椎老化提前出现,这是很多老年性腰痛的根源。所以到底切不切未突出的椎间盘,切多少,医学界还没有定论。我们的观点是:尽量采用最小创伤的方法解决问题。能椎间孔镜不椎间盘镜,能椎间盘镜不开放手术。只切引发症状的突出椎间盘,如果从此痊愈,那是最好的结果;如果复发,则再次选择最小创伤的方法进行手术(越微创的手术,重复实施对人体的影响越小),痊愈的可能性依然很大;如果无效,则升级为创伤较大的手术,直至取得相应的好的疗效。
椎间孔镜手术(经皮脊柱内镜手术)是通过内镜完成的脊柱手术,包括:经皮脊柱内镜下椎间盘摘除术、经皮脊柱内镜下椎管减压术和经皮脊柱内镜下腰椎融合术等。主要适用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸椎管狭窄症及神经根型颈椎病等脊柱疾病。 腰椎椎间孔镜手术后,有哪些注意事项呢? 1. 什么时候可以吃东西? 如为局部麻醉手术,术后可即刻进食;如为全身麻醉手术,6小时后可进食及翻身。 2. 什么时候可以下床? 原则上,局麻患者术后2小时即可在主管医师指导下下床活动。但是为避免术后出血等并发症,我们建议最好在术后第二天佩戴腰围下床活动。 3. 什么是腰椎手术后正确的下床姿势? 起床活动时患者应保持腰背部挺直,避免弯腰、扭腰和提拎重物,术后1-2周每次活动时间不超过30分钟。 4. 需要佩戴腰围吗? 需要,一般需佩戴腰围4-6周。 5. 手术后出现下肢酸胀痛怎么办? 部分患者手术后可能出现下肢疼痛症状“缓解—加重—再缓解”的恢复过程,手术后出现轻度的腿部酸胀感,可能是由于手术部位少量出血或水肿所致,不必过于担心。 6. 下肢疼痛症状持续加重怎么办? 手术后密切关注下肢酸胀痛恢复情况,若出现下肢酸胀痛较前明显加重,或下肢肌力感觉较术前明显减退,应及时告知主管医师和护士。 7. 什么时间拆线? 刀口如有缝线,术后8-10天拆除缝线。 8. 手术后要换药吗? 手术后一般3天左右换一次药,直至拆线。 9. 发热怎么办? 术后如有发热,或手术部位出现红肿、渗液、化脓等感染迹象,及时告知主管医师和护士。 10. 术后康复训练怎么做? 术后第二天开始做直腿抬高训练(神经根滑动练习),以预防神经根粘连及慢性神经性疼痛。动作要领:下肢伸直,缓慢抬起,抬起高度以不引起下肢明显酸胀痛较为适宜(一般约60°),循序渐进,双腿交替记一次,每组15次,练习3-5组。 11. 什么时间复查? 建议手术后1个月到我院门诊复查。 12. 术后需要多卧床吗? 术后1个月内建议多卧床休息,在床上做直腿抬高训练;1个月后根据门诊复查情况决定增加活动量。 13. 什么时候恢复正常生活? 患病严重程度不同,因人而异;一般建议手术后2-3个月恢复正常生活。 14. 出院后还需要做康复训练吗? 中后期腰腿痛明显缓解后可以根据评估制定个体化康复锻炼方案(如腰背肌锻炼),逐渐增加核心力量训练和核心稳定训练等。 15. 在日后的生活中怎样保护腰椎? 康复后仍需保护腰椎,比如在家拖地时不要塌腰,保持腰椎正常的生理曲度;搬东西时不要弯腰去抬,而是要先下蹲,维持腰椎正常生理曲度,缓慢起身;不要“葛优躺”,保持正确的坐姿等。 您也可以订阅我们的微信公众号,里面有更多的脊柱健康知识。
家住宁波海曙区的王阿姨近半年来总觉得走路时腿上不得劲,并且多次打软腿跌倒。寻思自己七十多岁的人了,腿脚不灵便也没什么大不了,家人也都没有重视。直到两月前出门时再次跌倒,王阿姨顿觉腰背部疼痛剧烈,翻身困难。家人急送至宁波市第二医院,经检查确诊为腰椎压缩性骨折。据接诊的骨科刘江涛副主任医师介绍,王阿姨患有严重的骨质疏松症,虽然自己在家时也有吃钙片,但由于未经正规检查和治疗,贻误了病情,这才发生腰椎骨折。 世界卫生组织报告显示,老年人跌倒的发生率呈现逐年增加的趋势。跌倒,尤其是致命性跌倒的发生,随着年龄增长而逐步增加。据调查,居住在社区中的老人,65岁以上者每年有30%会发生跌倒,80岁以上则有50%的跌倒发生率。另据报道,90%的老年人骨折是由跌倒而导致的。老年人一旦发生跌倒,不仅非常容易发生骨折,使其生活质量明显下降,增加医疗成本,还显著增加其致残甚至死亡的风险。 为什么老年人会经常跌倒呢?这是由多种因素合并而致的,如年龄、疾病以及环境因素等。随着现代人生活方式的改变和人口老龄化的到来,老年人要特别警惕骨质疏松症。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松以骨强度下降、骨折风险性增加为特征。综合多项研究结果发现,老年人一旦患了骨质疏松,除了骨量的减少,还会逐渐失去肌肉质量和力量,表现为肌力减退和躯体平衡功能异常,从而更易发生跌倒和骨质疏松性骨折。 经常跌倒的老年人要尽早到医院接受骨密度检查,以确诊是否患有骨质疏松症。只有做到早诊断、早预防、早治疗,才能延缓或阻止骨质疏松症的发生,减少骨质疏松性骨折发生的风险,将危害降到最低。骨质疏松症的防治措施主要包括基础治疗、药物干预和康复治疗。基础措施主要包括生活方式的调整和使用骨健康基本补充剂。钙剂和维生素D是维护骨骼健康的重要营养素,一般应同时补充。常用的抗骨质疏松药物分为三类,抑制骨吸收药物、促进骨形成药物和多重作用药物。建议在医生的指导下,根据骨质疏松严重程度个体化治疗,并定期监测随访。 王阿姨住院后,医生根据骨折和骨质疏松情况,为她制订了全面的治疗方案。入院第二天即在局部麻醉下做了经皮腰椎骨水泥成形术的微创手术,手术当天腰背部疼痛就得到了明显缓解,可以下地行走,手术后三天顺利出院。手术后长期服用钙剂和维生素D,同时给予抗骨质疏松药物治疗,定期随访。一个月后王阿姨就恢复了正常生活,腿脚力气也大了许多!有了这次经历,王阿姨看到他人跌倒,总会语重心长的说:老年人跌倒一定要警惕骨质疏松症!
椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症被誉为当前最安全有效的微创技术,其创伤小、恢复快并且疗效好。即便如此,椎间盘突出患者行椎间孔镜手术后仍然需要一段时间的恢复期。那么,椎间孔镜术后如何恢复,我们将详细的告诉您:一、椎间孔镜术后术后恢复程度和速度取决于患病时间长短和椎间盘压迫神经的程度,疼痛恢复相对快,麻木恢复需要时间长,部分患者甚至麻木的感觉不能完全消失。术后有一定的卧床时间,患者要遵医指导,行椎间孔镜手术后不要立即擅自活动,局麻病人术后2小时后可以开始下床活动,全麻病人建议手术次日可下床活动。但是一般建议您术后六周以内以卧床休息为主,每天可以下床活动六次左右,一次以不超过十五分钟为宜。二、有关术后复发的问题 无论是开放性大手术还是微创手术,术后均有复发的可能。有文献报道,椎间孔微创手术后椎间盘再突出的发生率在5%左右。要想减少术后复发率需要特别注意一下几点:(1)术后六周以内强调以卧床休息为主;(2)术后下床活动必须佩戴特制的保护支具;(3)术后避免过度弯腰及腰部扭转。三、正确对待椎间孔镜术后的反复期“术后反应”:一般从术后第3天左右开始出现,表现为术前症状重现,甚至加重,也可以出现新的症状,如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长,从几天到3个月甚至更长不等,术后多数患者会发生“反复期”的各种症状,严格遵医嘱可以减少或避免发生。正确认识和对待反复期,积极配合治疗,一般都将会顺利康复。四、椎间孔镜术后遵医嘱常规用药术后3个月内需遵医嘱用药和康复,目的就是减少或缩短反复期,但是,目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”。五、椎间孔镜术后遵医嘱做影像学监测椎间孔镜手术后症状首先改善,然后才能见到核磁、CT等影像变化,这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后,部分患者术后始终遗留有纤维环的影子,造成依然有椎间盘突出的假象。遵医嘱接受术后影像学监测,了解病情恢复情况,做好后续治疗康复。六、椎间孔镜术后康复锻炼 手术后不抽烟;半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着、坐着的工作或活动。术后康复训练应该循序渐进,遵医嘱进行,如果条件许可应该转入康复科进行。康复锻炼也可以自己进行,例如小燕飞、倒走等都可以作为锻炼项目。1、双下肢直腿抬高运动:从术后第2天开始。防止神经根粘连。 20次/组,2-3组/天。2、腰背肌功能锻炼(燕与拱桥):建议术后第3-4周开始。 拱桥(5点支撑法):平卧于硬板床上,用头,双脚,双肘5点支撑,将臀部抬起,臀部尽量抬高。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。飞燕:俯卧与硬板床上,头,双上肢,双下肢后伸,腹部接触床的面积尽量小,呈飞燕状。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。
宁波患者可到我院申请治疗补助 骨质疏松症已被世界卫生组织列为仅次于心血管疾病的第二大危害人类健康的疾病,我国50岁以上人群中,每5名女性就有1名饱受该疾病的困扰。骨质疏松患者发生骨折后,不仅给自己带来身心折磨,也使其家庭背负沉重的经济负担。为此,中国初级卫生保健基金会(下称“基金会”)启动“骨舞人生——严重骨质疏松患者援助项目”,旨在帮助患有骨质疏松症并伴随骨折高发风险的绝经后妇女得到及时有效的治疗,切实缓解患者的经济压力。 骨质疏松后如不寻求积极治疗,再发骨折风险将显著增加。我院骨科中心主任庞清江教授指出,由于该疾病没有示警信号,在临床上容易被忽视,因此通常其首发征象就是骨折。中国初级卫生保健基金会秘书长胡宁宁也表示,希望这个项目能够帮助更多生活困难的骨松患者,改善他们的生活质量。 “骨舞人生——严重骨质疏松患者援助项目”由“基金会”负责整体运作和管理,此次援助面向低保和低收入两类患者人群。该项目首批覆盖北京、上海、广州、天津、深圳、武汉、长沙、成都、重庆、昆明、杭州、宁波、温州、苏州、青岛、郑州、西安等25个城市的各大医院。 我院作为本项目在全国的首批实施单位,负责宁波市的项目运作。骨科中心庞清江主任医师、刘江涛主治医师和肾内科费锦萍主任医师成为该项目的首批指定合作医生。自4月1日起,宁波市符合条件的患者可率先在我院申请高额治疗补助。 低保患者申请援助的条件为:经指定医疗机构评估,确认符合复泰奥适应症及医学条件的患者,并领取低保金至少一年,经基金会审核通过,为其援助13支复泰奥治疗。低收入患者的援助条件为:经指定医疗机构评估,确认符合复泰奥适应症及医学条件的患者,经过6支或以上复泰奥治疗后效果良好,但难以承担后续治疗费用,经基金会审核通过,为其援助7支复泰奥治疗。
替家人朋友提问者,请您提供患者本人的年龄、性别、职业、不适症状和持续时间,以及既往病史等信息,以便为您提供更有针对性的建议!
椎间盘突出症是一种常见病,症状多以腰痛、腿痛(坐骨神经痛)、肢体麻木、无力等为主,早诊断、早治疗是康复的关键,否则严重者将导致瘫痪、大小便失禁等后果。为方便患者和规范治疗,在宁波市率先成立了“一站式”椎间盘治疗中心,使患者一次就诊就能获得规范化的“一站式”服务,患者勿需东奔西跑、盲目求医,所有问题在本中心可得以解决。本中心技术力量雄厚,人员由二院骨科脊柱外科组专家构成,其中主任医师2名、副主任医师4名,主治医师3名;博士生研究生2名,硕士研究生5名。治疗范围:椎间盘突出症、颈椎病、椎管狭窄症、脊柱骨折、脊柱滑脱、脊柱畸形、脊柱结核、脊柱肿瘤等脊椎病。本中心阶梯治疗流程图:1.轻度症状者:骨科中心脊柱外科联合疼痛科、理疗科行保守治疗(药物、骶管麻醉治疗、冲击波治疗、牵引治疗等综合措施);2.中度症状者:骨科中心脊柱外科行微创介入或微创手术治疗;3.重度症状者:骨科中心脊柱外科行开放性手术治疗;4.术后者:康复治疗。门诊时间(骨科脊柱外科门诊): 周一至周四全天周五、周六上午周日全天